CÓMO FUNCIONA MANAGED CARE

Por Hanaa' Tameez

En comparación con otros planes médicos, públicos o privados, Medicaid es el que más servicios de salud mental cubre. Margarita Alegría, jefa de la Unidad de Investigación de Disparidades en el Hospital General de Massachusetts, y profesora del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina en Harvard, dijo que, en teoría, alguien con Medicaid puede acceder al servicio que necesite sin tener que hacer un copago o pagar de su propio bolsillo.

“Medicaid en realidad tiende a ser más expansivo en cobertura de salud mental en comparación con el mercado de seguros privados”, dijo Alegría. En papel, el programa de Medicaid es funcional e inclusivo, pero la historia cambia una vez se pone en práctica.

Según Alegría, el caso de Jacqueline H. ejemplifica los mayores problemas que se enfrentan, a la hora de navegar el sistema de Medicaid. “Existe una escasez de proveedores. Además existe un problema de capacidad lingüística, pero también cultural. También, ofrecer servicios suficientemente flexibles para que las personas puedan accesarlos durante horas fuera de trabajo o en los fines de semana”, dijo Alegría.

Otras de las razones por las que personas como Jacqueline tienen dificultades en acceder a estos servicios, tiene que ver con que si el médico, psicólogo o terapeuta acepta seguros de salud que manejan Medicaid o no.

El modelo Managed Care es el sistema que usa el estado de Nueva York para pagar a los médicos, psicólogos o terapeutas por ofrecer servicios generales que pudiera necesitar una persona, en vez de pagar por servicios individuales.

Esto significa que los médicos o proveedores de servicios de salud reciben una cantidad fija de dinero de Medicaid cada mes, a pesar de cuántos servicios recibe el paciente en total o de cuánto cueste cada servicio ofrecido. Si el beneficiario no ha recibido muchos servicios, el médico obtiene dinero extra por el pago mensual de Medicaid. Si el beneficiario ha recibido muchos servicios, al médico pudo hacer ofrecido más que lo que Medicaid costea cada mes.

El proceso es así: Medicaid les da a los proveedores de seguro sus tarifas de reembolso fijas para que luego esas aseguradoras las presenten a los médicos. Los proveedores y los médicos negocian si ellos quieren ser incluidos en la red de servicios de la aseguradora y aceptar la tarifa que decidió Medicaid.

Esta estrategia es para asegurar que los pacientes no reciban servicios innecesarios, pero sí la ayuda de calidad que necesitan y merecen.

Sin embargo, existe la preocupación de que no puedan recibir los servicios necesarios, si los doctores limitan los servicios que ofrecen para evitar que se exceden del pago que reciben de Medicaid.

Jacqueline es una de las muchas personas inscritas en el programa de Managed Care. Ella está cubierta por Healthfirst, uno de los varios proveedores de seguro de salud que participa en el programa de Managed Care.

Según una encuesta por la Kaiser Family Foundation, 46% de médicos clasificaron los proveedores de seguro de salud privados como “excelente” o “bueno”, en términos de cuánto les pagaban. Solo 11% clasificaron a Medicaid como “excelente” o “bueno”.

En términos de facilidad de administración de reembolso, 32% de médicos clasificaron los proveedores de seguro de salud privados como “excelente” o “bueno” y 16% dieron la misma clasificaron a Medicaid.

Emma Sandoe, una profesora en la Universidad de Harvard que trabajó en el financiamiento del programa Medicaid por cuatro años, explicó que tanto los seguros privados como Medicaid tienen aspectos que satisfacen a los proveedores de servicios de salud, como también tienen sus defectos.

“Típicamente, y esto cambia dependiendo del tipo de servicio y el médico, Medicare y Medicaid pagan tarifas más bajas que seguros privados. Y estos programas, típicamente, no tienen pólizas como la revisión de utilización y otros métodos para limitar el reembolso”, dijo Sandoe. “Así que Medicare y Medicaid pagan menos, pero las reglas son más claras; el seguro privado paga más, pero no puede cubrir ciertos servicios o beneficios. Para los médicos, es a menudo una compensación”.